YAYASAN NURUL ISLAM SINGKAWANG
SEKOLAH
DASAR ISLAM TERPADU (SD-IT) NURUL ISLAM
SINGKAWANG
Jalan Alianyang No. 26 Kel.
Pasiran Telp. (0562) 637967 Kec. Singkawang Barat
 |
FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK
BARU
TAHUN PELAJARAN 2012/2013
A.
KETERANGAN
ANAK
1.
Nama Calon
Peserta Didik :
Nama Panggilan :
2.
Jenis
Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3.
Tempat dan
Tanggal Lahir :
4.
Agama : Islam
5.
Kewarganegaraan
: WNI / WNA *)
6.
Anak ke :
7.
Jumlah
Saudara : Bersaudara
8.
Bahasa
Sehari-hari : Indonesia / Daerah *)
9.
Berat dan
Tinggi Badan : kg cm
10. Golongan Darah : A / B / AB / O *)
11. Penyakit yang pernah diderita :
12. Alamat Calon Peserta Didik :
13. Nomor yang bisa dihubungi :
B.
ORANG
TUA / WALI PESERTA DIDIK
|
Nama
|
Umur
|
Pendidikan
|
Pekerjaan
|
|
|
Ayah
|
|
|
|
|
|
Ibu
|
|
|
|
|
|
Wali
|
|
|
|
|
C.
ASAL
CALON PESERTA DIDIK
1.
Masuk
sekolah ini sebagai :
Peserta Didik Baru / Pindahan *)
2.
Asal Sekolah
Calon Peserta Didik :
3.
Alamat Asal
Sekolah Calon Peserta Didik :
4.
Nomor /
Tahun Ijazah :
5.
Nomor Induk
Siswa Nasional (NISN) :
Singkawang,
................................ 2012
Orangtua
/ Wali Peserta Didik,
............................................
(Tanda
Tangan & Nama Jelas)
*) Coret yang tidak
perlu
YAYASAN NURUL ISLAM SINGKAWANG
SEKOLAH
DASAR ISLAM TERPADU (SD-IT) NURUL ISLAM
SINGKAWANG
Jalan Alianyang No. 26 Kel.
Pasiran Telp. (0562) 637967 Kec. Singkawang Barat
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Orangtua/Wali : ...................................................................
Alamat Rumah : ...................................................................
Pekerjaan : ...................................................................
Nama Calon
Peserta Didik : ...................................................................
Hubungan dengan
calon peserta didik : ...................................................................
Dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran
MENYATAKAN
Bahwa saya selaku orangtua/wali peserta
didik, bernama : ...................................................... Kelas
...................... Tahun Pelajaran 2012/2013. Bersedia mentaati Tata Tertib
Sekolah Dasar Islam Terpadu (SD-IT) Nurul Islam Singkawang dan memenuhi segala
ketentuan yang berlaku serta sanggup memenuhi persyaratan sebagai berikut :
1.
Pengambilan dan pengisian Formulir Pendaftaran Rp 20.000,-
2.
Menyerahkan fotokopi Akte Kelahiran 1 lembar
3.
Menyerahkan fotokopi Ijazah 1 lembar
4.
Usia minimum 5 tahun 9 bulan
5.
Membayar uang Pendaftaran Rp 80.000,-
6.
Membayar uang Sumbangan Pembangunan Rp 1.000.000,-
7.
Pengadaan Buku Raport dan Kartu Infaq Rp 30.000,-
8.
Pengadaan Buku Tulis dan Buku Garis Lima Rp 30.000,-
9.
Pengadaan Pakaian Olahraga Rp 70.000,-
10. Pengadaan 2
stel seragam lengkap (kerudung, peci, dasi, dll)
a.
Putra Rp 271.000,-
b.
Putri Rp 293.000,-
11. Pengadaan Baju
Batik Rp 50.000,-
12. Membayar Infaq
Wajib bulan Juli 2012 Rp 100.000,-
13. Membayar uang
pasfoto Rp 15.000,-
14.
Membayar uang UKS / Kesiswaan Rp 50.000,-
JUMLAH a.
Putra Rp 1.716.000,-
b.
Putri Rp 1.738.000,-
Singkawang, ........................... 2012
Orangtua/Wali Peserta Didik,
...............................................
(Tanda Tangan dan Nama Jelas)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar